Loader

‘Als we niet werken aan de volgende generatie, groeien ze op vol geweld en agressie’

Voor Het Grote Midden Oosten Platform schreef ik een longread over psychosociale zorg in het Midden-Oosten en Noord-Afrika.


‘Als we niet werken aan de volgende generatie, groeien ze op vol geweld en agressie’


Decennia van oorlog, geweld en onderdrukking laten hun geestelijke sporen na bij veel mensen in het Midden-Oosten en Noord-Afrika. De geestelijke gezondheidszorg in deze regio is echter beperkt. Nieuwe programma’s proberen dit gat te vullen, leerde ik onlangs bij een indrukwekkende conferentie. Dat is hard nodig, zeker omdat het traumatiseren van burgers zelfs als politiek instrument wordt ingezet.

‘I feel overwhelmed by hopelessness. I just can’t see any light at the end of all this darkness. I know I have to fight this awful despair I’m in, but I find it hard to care about anything. (…) I walk around the city with a broken soul, looking at all the other broken souls passing by. Each pair of eyes tells a different story, a different struggle.’
(Samer, The Raqqa diaries: escape from ‘Islamic State’)

Samer is een 24-jarige jongen uit Raqqa, Syrië. In 2014 riep IS zijn stad uit tot hoofdstad van het kalifaat. Samer hield in die periode een dagboek bij, waarin hij het schrikbewind van IS en het dagelijkse leven in een bezette stad beschrijft. Hij vertelt over zijn vastberadenheid om te blijven leven, maar ook zijn sluimerende wanhoop en het groeiende besef dat hij hier niet kan blijven. Zijn angsten, zijn machteloosheid, zijn verdriet.

Als een samenleving jarenlang geteisterd wordt door oorlog, geweld en onderdrukking, dan is het niet meer dan logisch dat humanitaire steun niet alleen bestaat uit eten, een dak boven je hoofd en medische verzorging voor lijf en leden, maar ook uit zorg voor de geestelijke toestand van mensen. Als miljoenen mensen huis en haard moeten verlaten, als duizenden mensen hun naasten verliezen, dan moet er aandacht zijn voor hun psychische gezondheid.

Toch is mental health and psychosocial support, zoals het in de wereld van ontwikkelingssamenwerking en humanitaire hulp wordt genoemd, vaak een ondergeschoven kindje. In de aandacht die het krijgt in het politieke en publieke debat, bijvoorbeeld over ‘opvang in de regio’. Maar ook in budgetten, in keiharde euro’s en dollars.

Dit leerde ik onlangs bij een conferentie over psychosociale zorg in het Midden-Oosten en Noord-Afrika, georganiseerd door Cordaid en Het Grote Midden Oosten Platform. Een belangwekkend thema, zo werd wel duidelijk.

Post-traumatische stressstoornis

Terugkomend op de keiharde euro’s en dollars: verreweg het grootste deel van het gezondheidsbudget binnen de ontwikkelingssamenwerking wordt besteed aan de bestrijding van hiv, en aan de gezondheid van moeder en kind. Daarna volgen de budgetten voor de bestrijding van malaria, van tuberculose en van andere infectieziekten. Ergens onderaan bungelt het budget voor geestelijke gezondheidszorg.

Tegelijkertijd zijn psychosociale problemen wereldwijd aan de orde van de dag. Met een indrukwekkende hoeveelheid cijfers en grafieken schetst Joop de Jong, emeritus hoogleraar culturele en internationale psychiatrie, een pijnlijk beeld. Depressie is de op twee na belangrijkste oorzaak van de zogeheten disability-adjusted life years: het aantal jaren waarin mensen leven in ziekte, of dat verloren gaat door vroegtijdige sterfte. Meer dan 20 procent van mensen in crisisgebieden kampt met geestelijke aandoeningen. Vaak sleept men deze problematiek jarenlang met zich mee. Zo’n 30 procent van de Syrische vluchtelingen in Europa kampt met depressies. Nog eens 30 procent heeft een post-traumatische stressstoornis.

Voor al deze mensen is nauwelijks goede zorg en hulpverlening beschikbaar. Men spreekt in dit verband van een treatment gap. Die kloof wordt duidelijk met een afbeelding van de wereldkaart: de regio’s met het meeste politiek geweld zijn ook precies de regio’s met relatief de minste hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg (psychiaters, psychologen, verpleegkundigen en sociaal werkers). ‘We leveren slecht werk’, besluit Joop de Jong. ‘Als dit de situatie zou zijn voor tuberculose of hiv, zouden we het niet accepteren.’

Agressie en geweld

Een dag lang spreken deskundigen in het Haagse Humanity House over psychosociale hulp in het Midden-Oosten en Noord-Afrika. Het gaat vandaag over de geestelijke noden van veel mensen in een regio die geteisterd wordt door geweld en onderdrukking. Zo is er het verhaal van de meer dan vijf miljoen ontheemden en terugkeerders in het noorden van Irak, die op de vlucht sloegen voor het geweld van IS. Ontwikkelingsorganisatie Cordaid voert verschillende programma’s uit in die regio, waarmee ze medische basiszorg biedt aan duizenden mensen, vooral jezidi’s en christenen.

In het begin boden deze programma’s nog geen psychosociale zorg, vertelt Hala Sabah Jameel me de dag na de conferentie. Als health program manager coördineert zij de gezondheidsprogramma’s van Cordaid in Irak. Ze heeft er een paar drukke dagen in Nederland op zitten, met niet alleen de conferentie maar ook besprekingen met onder anderen Tweede Kamerleden. Ze vertelt hoe ze in Seje, een dorp in het noorden van Irak, onder de ontheemde jezidi’s veel meisjes zag, van een jaar of 15, met één, twee en soms zelfs drie kinderen. Ze sprak met de vaders en vroeg hen waarom zij hun dochters niet naar school stuurden. Geld bleek het probleem te zijn. ‘Ze hebben geen huis, geen baan, geen geld. Alleen al voor het vervoer naar school moeten ze 25 dollar per kind betalen.’ Hala werd geconfronteerd met de uitzichtloze situatie van de jonge vrouwen, en de wanhoop bij de vaders.

Tegelijkertijd zag ze veel agressie en geweld, vertelt ze. ‘Vaders waren agressief omdat ze geen werk hadden, hun eigen kinderen niet konden onderhouden.’ Vaak zijn de moeders het slachtoffer van dit huiselijk geweld. En natuurlijk de kinderen, die opgroeien in een gewelddadige omgeving. ‘Ook de kinderen zijn erg agressief. Ze weten niet eens hoe ze rustig moeten spelen.’

Hala stelde bij Cordaid voor om mentale hulpverlening op te zetten voor deze mensen. Dat begon met een jonge sociaal werker, die in de wachtruimte van de medische kliniek een praatje maakte met de wachtende mensen. ‘Zij is jezidi, dus spreekt ze de taal. Daardoor vertrouwen mensen haar en vertellen ze wat hen dwars zit.’ De sociaal werker biedt niet alleen een luisterend oor, maar organiseert ook creatieve activiteiten voor jonge vrouwen en kinderen. ‘We hebben kleurboeken voor de kinderen, en delen notitieboekjes uit waarin mensen hun herinneringen kunnen opschrijven. Ook liggen er boeken die ze kunnen lezen of mee naar huis kunnen nemen, en er is een televisie waarop we korte filmpjes laten zien. Vaak gaan die over verhalen van anderen. Daarmee laten we hen zien dat ze niet alleen zijn, dat er veel meer mensen zijn zoals zij.’

Nieuwe generatie

In zekere zin is Hala zelf ook een van hen. In 2004 vluchtte zij uit haar geboortestad Bagdad naar het veiligere Erbil, in het noorden van Irak. ‘In die tijd werden kinderen ontvoerd. Dat overkwam twee vriendjes van mijn zoon, mijn zoon zou zeker de volgende zijn.’ In Bagdad overleed haar man plotseling. Hala bleef over met drie jonge kinderen, en verhuisde naar haar familie, die in Jordanië woonde. Ze kreeg de mogelijkheid om een nieuw leven op te bouwen in de Verenigde Staten, maar besloot terug te keren naar Erbil. ‘Voor de derde keer moest ik helemaal opnieuw beginnen. Ik had geen huis, geen baan, helemaal niets. Nog niets eens een lepel.’ Ze weet hoe het is om alles achter je te laten en in een nieuwe omgeving opnieuw te moeten beginnen. Dat helpt haar in haar werk. ‘Ze vertrouwen mij. Ze weten dat ik hen goed begrijp. Ik ben immers ook door dat proces van displacement gegaan.’

Inmiddels is het programma van Cordaid uitgebreid. Er is een aparte afdeling voor mental health and psychosocial support ingericht in de kliniek, en eens in de week houdt een psychiater spreekuur. Onlangs publiceerde Cordaid een prachtig artikel hierover, inclusief mini-documentaire. Zeker het lezen en kijken waard.

Ik praat erover door met Hala, die rustig maar vastberaden uitlegt waarom het zo belangrijk is om te investeren in de geestelijke gezondheid van al deze mensen. Ze maakt zich vooral zorgen over de nieuwe generatie: de duizenden kinderen die zoveel geweld hebben meegemaakt in hun nog jonge levens. ‘Ik zie het aan de manier waarop ze spelen. Ze maken geweren van hout en schieten op elkaar. Allahu akbar, roepen ze daarbij. Ze zijn gehersenspoeld. Als we niet werken aan deze generatie, groeien ze op als criminelen, vol geweld en agressie van binnen.’

Waar te beginnen?

Dit besef is ook doorgedrongen bij Nederlandse politici en beleidsmakers. In haar beleidsnota pleit minister Kaag (Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking) voor meer aandacht voor psychosociale zorg, met name voor getraumatiseerde vluchtelingen. Onlangs presenteerde ze het plan voor een internationale pool van experts, die binnen 24 tot 72 uur wereldwijd bij crises kunnen worden ingevlogen om acute psyosociale zorg te verlenen en organiseren. Daarnaast moeten medewerkers en vrijwilligers van onder meer het Rode Kruis worden getraind om ook psychosociale basisondersteuning te kunnen geven. Kaag vindt deze zorg ‘net zo belangrijk als voedsel en water’, zei ze onlangs in een praatprogramma. ‘Niets doen is absoluut een recept voor toekomstige rampen in mensenlevens.’

Natuurlijk heeft de minister gelijk. En het klinkt verstandig om niet allerlei nieuwe programma’s en initiatieven op te tuigen, maar om de bestaande hulpprogramma’s uit te breiden. Tegelijkertijd werd in datzelfde praatprogramma het terechte punt gemaakt dat het hier om een immens vraagstuk gaat. De vele oorlogen in het Midden-Oosten en Noord-Afrika, de decennialange onderdrukking door dictators en autoritaire regimes, de grote schaal van huiselijk geweld en gender based violence, de gruweldaden van IS… grote aantallen mannen, vrouwen en kinderen zijn geestelijk beschadigd geraakt en hebben trauma’s opgelopen. Waar te beginnen?

Collectieve hulp

In ieder geval niet bij nul. Er is vele jaren ervaring met psychosociale hulp in conflictgebieden en er is veel onderzoek gedaan. Tijdens de conferentie gidst Joop de Jong ons door de (wetenschappelijke) kennis over mental health and psychosocial support in uiteenlopende gebieden in de wereld. Hij schetst de contouren van een algemeen model voor MHPSS, met een lijstje van principes en criteria, geïllustreerd met anekdotes uit zijn ervaring met onderzoek en praktijk in landen als Oeganda, Cambodja en Burundi. Zijn verhaal is theoretisch en empirisch onderbouwd, en biedt tegelijkertijd voer voor discussie. In hoeverre is zo’n algemeen model toepasbaar in specifieke contexten in het Midden-Oosten of Noord-Afrika? En heeft hij met dit model voldoende oog voor de (politieke en economische) ontwikkelingen die aan de basis liggen van grootschalige psychische problematiek?

In zijn verhaal benadrukt De Jong het perspectief van het collectief. Hij spreekt nadrukkelijk over public mental health, gericht op een populatie of gemeenschap, niet op een individu. Dat zet me aan het denken. Ik realiseer me dat trauma niet alleen een individueel fenomeen is, waarvoor één-op-éénbegeleiding nodig is met vele sessies en therapieën. Bij zo’n benadering is inderdaad de vraag legitiem: waar te beginnen? Maar hier hebben we het over collectieve en ook lichtere vormen van psychosociale zorg, aan grote groepen mensen. Interventies gericht op hele gemeenschappen om, in de woorden van Joop de Jong, ‘het sociale weefsel te herstellen’ en ‘mensen te remoraliseren’.

Stigma

‘In mijn werk kom ik continu mental health issues tegen. Of het nu humanitaire hulp is, of projecten rondom gender based violence of community leadership, mensen geven steeds aan bang te zijn, en getraumatiseerd. Het is een terugkerend thema.’ Ook in Libië ziet Inas Miloud de collectieve schaal waarop psychische nood zich manifesteert. Als activiste van de Tamazight Women Movement maakt zij zich hard voor de positie en rechten van vrouwen en minderheden in Libië. Ze is een van de sprekers tijdens de conferentie, en de dag erna praat ik verder met haar. Ze is duidelijk gewend om te spreken over deze thema’s – onlangs sprak ze nog de Veiligheidsraad van de Verenigde Naties toe. Maar de emotie is niet ver weg wanneer ze vertelt. Het gaat hier immers ook om haar eigen leven, en dat van haar familie en gemeenschap, in een land dat na decennia van dictatuur in een nieuwe cyclus van oorlog en geweld is geraakt.

De nood voor psychosociale zorg is hoog in Libië, vertelt Inas. Tegelijkertijd is de situatie moeilijk omdat het conflict blijft voortduren. En er heerst een groot stigma op psychische problemen, legt ze uit. ‘Van mensen die getraumatiseerd of depressief zijn, wordt gedacht dat ze niet normaal zijn. Ze zijn gek of bezeten. Dat heeft ook een grote sociale impact: als je als vrouw depressief bent, vind je moeilijk een huwelijkspartner. Mensen denken namelijk dat je jouw “ziekte” zult doorgeven aan je kinderen.’

Ook in het gesprek met Hala uit Irak komt dit stigma ter sprake. ‘Als je in Irak naar een kliniek voor psychische zorg gaat, denkt iedereen dat je gek bent. Niemand gaat naar zo’n plek.’ Daarom is in het Cordaid-programma de psychosociale zorg geïntegreerd in de algemene gezondheidszorgprojecten. De afdeling voor psychosociale zorg bevindt zich in de kliniek voor reguliere gezondheidszorg. ‘Het is heel normaal voor mensen om daarheen te gaan. Niemand zal hen raar aankijken. Uiteindelijk signaleren we daar 80 tot 90 procent van de casussen van gender based violence en psychosociale zorg.’

Volgens Inas komt het stigma deels voort uit onwetendheid. ‘Mensen weten niet wat het is, deze psychische problematiek. Ook begrijpen en herkennen veel mensen de symptomen niet. Zo komt het vaak voor dat een jongere depressief is, maar de familie zich dat niet realiseert. En dus ook niet de steun geeft die die persoon nodig heeft. De familie denkt vaak dat hun kind lui is, of chagrijnig.’

Lokale trainingen

Deze onwetendheid is een van de redenen voor Cordaid om in het project in Irak ook mensen voor te lichten over deze thema’s. ‘We trainen de staf in de gezondheidskliniek, zodat zij mensen kunnen doorverwijzen naar de sociaal werker’, zegt Hala. ‘Dit geldt voor iedereen die met patiënten in aanraking komt. De verplegers, maar ook de mensen achter de balie. Zij verlenen zelf geen psychosociale hulp, maar kunnen wel inschatten of iemand hulp nodig heeft.’

Ook worden jonge vrijwilligers uit de lokale gemeenschap zelf getraind, en gaat Hala in gesprek met community leaders, zoals de burgemeester van het dorp, de lokale priester en leerkrachten. ‘We kunnen niet voor altijd blijven, dus de lokale gemeenschap is belangrijk voor ons. Met hen gaan we in gesprek over de situatie van de gemeenschap en hun behoeften. Op een indirecte manier adviseren we hen hoe zij hun mensen kunnen ondersteunen.’

Hiermee moeten de inspanningen van Hala en haar collega’s een duurzaam karakter krijgen. Ook door bijvoorbeeld te investeren in sociaal werkers op de scholen in de regio, die met de kinderen in de klas werken aan hun geestelijke weerbaarheid en gezondheid. Maar de verkokering van de ontwikkelingssamenwerking en van de budgetten van donoren maakt dit soort investeringen moeilijk, legt Hala uit. ‘Mijn projecten vallen onder het thema ‘gezondheid’, maar de inzet van sociaal werkers op scholen wordt onder ‘onderwijs’ geschaard. Daardoor kan ik mijn budget niet daarvoor gebruiken.’

Trauma als politiek instrument

Daarmee komen we op een interessante vraag: zien we psychische problematiek, trauma en depressie niet teveel als geïsoleerde fenomenen? Als betreurenswaardige maar onvermijdelijke gevolgen van geweld en onderdrukking? Trauma ontstaat niet vanzelf, dus is het niet raadzaam om niet alleen de symptomen te bestrijden, maar ook de oorzaken aan te pakken? Zeker als je bedenkt dat het op grote schaal traumatiseren van mensen een politiek instrument kan zijn in handen van regimes die hun eigen bevolking onderdrukken.

Dit is het perspectief dat dr. Vivienne Matthies-Boon ons biedt. Als universitair docent aan de Universiteit van Amsterdam doet zij onderzoek naar trauma in een politieke context, met name in Egypte. Haar boodschap is dat in landen als Egypte regimes trauma en voortdurende stress als instrument gebruiken om revoluties in de kiem te smoren, en om burgers uit te sluiten van deelname aan het politieke proces en het democratische gesprek.

Stelselmatige bedreiging, intimidatie, mishandeling en marteling, en het tegen elkaar opzetten van bevolkingsgroepen, zorgen voor constante stress en angst. Mensen zijn vooral bezig om te overleven, iedere dag weer, en komen niet eens toe aan nadenken over het politieke systeem, of over al dan niet meedemonstreren voor de eerbiediging van hun rechten.

In haar onderzoek interviewde Vivienne slachtoffers van opsluiting en marteling. Hun huiveringwekkende getuigenissen maken de angst bijna invoelbaar. De verhalen van deze jonge slachtoffers laten zien wat stelselmatige arrestaties, mishandeling en marteling met mensen doen. Ze breken. Mensen worden onverschillig, apathisch soms. Ze raken verdoofd, trekken zich terug, lijken zich minder te bekommeren om de wereld om hen heen. Dit is bruut machtsvertoon, dat laat zien wie de baas is. Mensen worden er hopeloos en moedeloos van.

Interessant aan haar verhaal is dat ze trauma hiermee uit het strikt medische of sociale domein haalt. In de context van een regime als dat van al-Sisi is collectief trauma keiharde politiek. Dit gaat over het doelbewust traumatiseren van mensen en het veroorzaken van continue stress, om zo mensen politiek te demobiliseren en revolutionaire bewegingen de kop in te drukken. Vivienne spreekt van een ‘politieke depressie’: jonge generaties raken gedesillusioneerd in politiek, in hun strijd voor vrijheid en de rechtsstaat. Ze trekken zich terug uit het politieke domein en richten zich op die dingen waar ze wel (enige) invloed op hebben: een huis, werk, familie.

Geen stem hebben

Dit gebeurt niet alleen in Egypte. Inas Moulid herkent deze patronen in haar eigen land, Libië. Ze vertelt hoe in de tijd van Khaddafi de Libiërs steeds opnieuw in stressvolle situaties werden gebracht. ‘Mensen dreigden hun baan te verliezen, de voedselprijzen gingen ineens omhoog, of de brandstofprijzen. Ze leefden iedere dag met het gevoel dat er iets kon gebeuren. Daardoor maakten ze zich niet druk om democratie of vrijheid. Ze moesten overleven. Op deze manier werden mensen buitengesloten van de politieke conversatie.’

Jezelf proberen af te sluiten van de ellende om je heen is een coping-mechanisme, weet Inas. ‘Ik kijk bijvoorbeeld niet meer naar het nieuws. Voor mij, en voor veel Libiërs, is dat een traumatische ervaring. Het haalt herinneringen naar boven waar ik niet aan wil denken.’

Minderheden, zoals de Amazigh in Libië, zijn hierbij extra kwetsbaar, weet Inas. Zo was het in Libië tot 2011 verboden om in het openbaar Tamazight te spreken. ‘Moet je je voorstellen: dit is de enige taal die je als kind spreekt, en dan is het verboden. Het geeft je het idee dat je geen stem hebt.’

Geëmotioneerd geeft ze het voorbeeld van haar jongere broertje, die op zijn zesde opeens stopte met praten. Door de oorlog was hij zijn taal gaan associëren met de revolutie, met geweld. Pas toen hij op school Arabisch leerde, begon hij weer te praten. ‘Hij dacht dat als hij Tamazight zou spreken, er iemand gewond zou raken of dood zou gaan.’

De voortdurende gewapende strijd in Libië zorgt ervoor dat voor veel Libiërs trauma op trauma wordt gestapeld. Toch wil Inas afsluiten met een optimistische noot. Volgens haar is mental health and psychosocial support veel meer dan de traditionele gang naar een therapeut. Het gaat ook om hechte gemeenschappen, waarin gezamenlijke activiteiten worden ondernemen, tradities en rituelen in ere worden gehouden, en families oog hebben voor elkaar. ‘Ik denk dat mensen dit soort activiteiten onderschatten. Dit zijn praktische dingen die we kunnen doen: plekken beschikbaar stellen, niet voor psychosociale zorg alleen, maar ook voor recreatieve activiteiten, voor de lokale gemeenschap. Dat zorgt voor meer cohesie en onderlinge steun, en dat is wat mensen nodig hebben. Zo creëren we een gezonde omgeving waarin mensen kunnen zijn wie ze willen zijn.’

Moedige initiatieven

Het is goed en nodig dat psychosociale zorg in het Midden-Oosten en Noord-Afrika op de agenda staat. Niet alleen tijdens een conferentie in Den Haag, maar vooral op de agenda van internationale organisaties, nationale overheden en maatschappelijke organisaties. Nieuwe initiatieven moeten worden aangemoedigd. De expertpool van minister Kaag. Maar zeker ook het belangrijke werk van moedige vrouwen als Hala Sabah Jameel en Inas Miloud.

‘I know that if I am to keep going and stay alive, I must not dwell on the sadness in my heart. I have to stay away from all that. I have to keep busy. So I do. I take on things that cause me trouble but keep me occupied both physically and mentally. It seems my journey is far from over.’ (Samer)